Ziekenhuizen en spoorrails

ProRail

Over ProRail staat in het regeerakkoord van Rutte III dat deze organisatie zal worden omgevormd tot aan zelfstandig bestuursorgaan. Kabinet en Tweede Kamer vonden dat er te weinig zeggenschap was over ProRail als BV. Niet dat een minister via de constructie als ZBO directe en dagdagelijkse zeggenschap gaat krijgen. Een ZBO blijft nu eenmaal een redelijk zelfstandige organisatie, en is geen agentschap dat onderdeel van het ministerie is.

Aan dat laatste staan in het geval van ProRail waarschijnlijk ook wel Europese bezwaren in de weg, vanwege de noodzakelijke onpartijdige rol tegenover alle vervoerders op het spoor. Vraag is ook of een minister dat wel echt zou willen omdat dan blaadjes op het spoor, kapotte of bevroren wissels en gebroken bovenleidingen, investeringsplannen en overschrijdingen op projecten, iedere keer de minister kunnen worden aangerekend.

Zeggenschap hebben en toch op afstand houden zijn dan welhaast onverzoenbare verlangens. Het niet hebben van zeggenschap verkleint de ministeriële verantwoordelijkheid en houdt de politiek op afstand.

Ziekenhuizen

De gezondheidszorg is op een andere manier op afstand geplaatst. Met uitzondering van de academische ziekenhuizen zijn ziekenhuizen gewone privaatrechtelijke organisaties (stichtingen). Zij worden gedisciplineerd door de marktwerking, die in feite wordt uitgeoefend door enkele grote verzekeraars. Ieder ziekenhuis heeft zo een of mogelijk twee grote verzekeraars die het grootste deel van de patiënten bedienen. Is dat nu echte marktwerking: als de klanten van een ziekenhuis uit een of twee grote verzekeraars bestaan?

Met die marktwerking zullen ziekenhuizen ook voor krediet, bijvoorbeeld voor de verbouw en nieuwbouw van gebouwen, de markt op moeten gaan. Banken vragen daarvoor risico-opslagen op de rentes; niet zo raar als ziekenhuizen toch failliet blijken te (kunnen) gaan. Maar daardoor zijn ze wel op hogere kosten gejaagd en gaan opbrengsten van de gezondheidszorg via rentes en risico-opslagen naar de buffers van de banken. Ook het door de overheid drukken van groei in omzet (doordat de akkoorden met alle betrokkenen inzetten op beperken van groei van omzet in ziekenhuizen) heeft consequenties voor de financiële huishouding vooral bij kleinere aanbieders.

Maar sturing op aanbod van en de toegang tot gezondheidszorg, bijvoorbeeld in een regio, is door de politiek daarmee effectief uit handen gegeven. Natuurlijk behoort het ministerie te weten welke ziekenhuizen financieel zwakker zijn dan andere: de jaarverslagen en jaarrekeningen worden jaarlijks gepubliceerd en aan het ministerie overhandigd. Dus zou een faillissement niet als een verrassing moeten komen, maar dan nog: veel instrumenten heeft de minister nu ook weer niet, ook al zou hij het weten

Controle, maar wel op afstand

Het zal wel dus net zo gaan als bij ProRail: het zoeken naar instrumenten om de markt haar werk te laten doen en als minister ook te kunnen ingrijpen, zodat deze aan het parlement verantwoording kan afleggen. Het is toch ook wel een lastige zaak als gezondheidszorg een onderwerp van overheidszorg is (art. 22 Grondwet) en de overheid de instrumenten daartoe op het stuk van ziekenhuiszorg uit handen heeft gegeven. Handig, omdat dan lastige keuzes door anderen gemaakt moeten worden; wat raar, omdat de politiek daar niet de instrumenten voor heeft, en zich zelf buiten spel heeft gezet.

Op afstand zetten, het overlaten aan marktwerking, maakt de politiek wel enigszins machteloos. Dan wordt iedere politieke stellingname wel erg leeg want zonder enige consequenties. ProRail wordt een ZBO, terwijl ik mij er veel bij kan voorstellen om ProRail te runnen als een bedrijf dat gaat over onderhoud en bouw. En ziekenhuizen zijn en blijven op afstand, gedisciplineerd door de zorgverzekeraars (of voor die ene grote zorgverzekeraar); op kwaliteit getoetst door de Inspectie, geaccrediteerd door eigen organisaties als NIAZ, en met een rol voor de NZA over de naleving van de Zorgverzekeringswet door zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

Maar de overheid is er niet als het gaat om spreiding van aanbod; toegankelijkheid van verloskunde en eerste hulp. Ingrijpen bij een disfunctionerend bestuur is aan de raden van toezicht, ondernemingsraden en ultimo de Ondernemingskamer, en kan eventueel geschieden via regelingen over bestuurdersaansprakelijkheid. Kwaliteiten van bestuurders worden in de praktijk mede bewaakt door banken die een vinger in de pap willen hebben bij benoeming van een CFO. Daar ligt wat mij betreft ook niet het echte probleem: wel dat de marktwerking niet echt is en dat de overheid zichzelf volledig op afstand heeft gezet bij cruciale beslissingen.